Richiesta coro
SCHEDA PRENOTAZIONE CORONAROGRAFIA-STUDIO EMODINAMICO
Cognome: ________________________________ Nome: _______________________________
Data di nascita : ________/__________/_________ Età: ______________________
Indirizzo: Via ______________________________________________________ n. _________
Città: N.Tel /
PATOLOGIA: Cardiopatia ischemica: ____________________________________________
__________________________________________________________________
Valvulopatia: ____________________________________________________
ISCHEMIA: Bassa soglia COMPENSO: NYHA I - II
Alta soglia NYHA III - IV
Angina instabile
CINETICA: Normale PATOLOGIE ASSOCIATE: Insuff.renale. (Creat. __________)
FE : Distiroidismo : ________________
Altro: ________________________
_______________________________
ARITMIE: F.A.:__________________ ALLERGIE: No
Altro__________________ Si: _________________________
VASCULOPATIA PERIFERICA: No Si _________________________________________
Il paziente è in trattamento con : Antiaggreganti _____________________ Anticoagulanti
Il/la paziente è attualmente: Utic Subintensiva Altro reparto _______________________
Altro Ospedale ______________________________ Esterno/a
MEDICO RICHIEDENTE (nome in stampatello): Dr._____________________________________
DATA: ______/______/_____
Prenotazione con carattere di : URGENZA NON URGENZA
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