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Roberto Parma Infermiere

Richiesta coro

 
SCHEDA PRENOTAZIONE CORONAROGRAFIA-STUDIO EMODINAMICO
 
 
Cognome: ________________________________ Nome: _______________________________
 
Data di nascita :    ________/__________/_________                   Età: ______________________ 
 
Indirizzo: Via ______________________________________________________ n. _________
 
Città:                                                                           N.Tel                      /
 
PATOLOGIA:  Cardiopatia ischemica: ____________________________________________                        
                           __________________________________________________________________                      
                           Valvulopatia: ____________________________________________________
          
 ISCHEMIA:    Bassa soglia                                    COMPENSO:  NYHA I - II
                          Alta soglia                                                                 NYHA III - IV
                          Angina instabile                                
 
CINETICA:  Normale     PATOLOGIE ASSOCIATE:  Insuff.renale. (Creat. __________)
                       FE :                                                                Distiroidismo : ________________
                                                                                                  Altro: ________________________
                                                                                                 _______________________________
 
ARITMIE:  F.A.:__________________     ALLERGIE:  No
                     Altro__________________                             Si: _________________________
 
VASCULOPATIA PERIFERICA: No  Si _________________________________________
 
 
Il paziente è in trattamento con :  Antiaggreganti _____________________ Anticoagulanti
 
Il/la paziente è attualmente: Utic Subintensiva Altro reparto _______________________
 
  Altro Ospedale ______________________________  Esterno/a
 
MEDICO RICHIEDENTE (nome in stampatello): Dr._____________________________________
 
                                                                                 DATA: ______/______/_____
 
Prenotazione con carattere di :                    URGENZA                 NON URGENZA
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Roberto Parma Infermiere

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